군포시 자동심장충격기(AED) 대여 신청서

신청자	이름		생년월일
	연락처		소속기관명
행사계획	행사명		행사일시
	행사장소		행사규모		명
대여기간	20 . . . ~ 20 . . . ( 일간)
세부내역	물품명			수량
	저출력심장충격기 (NT-381.B, 50J~150J)			1EA
사용목적
본인은 위 기재사항 및 첨부된 서류가 사실과 다름 없음을 확인하고 자동심장충격기(AED) 대여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 군포시보건소 귀하

배상책임 동의서

업체명		소재지
대표자		연락처

상기 본인(업체)은 군포시보건소 자산을 대여함에 있어 대여기간 동안

AED 장비의 파손 등이 발생할 경우 아래와 같이 배상하는 것에 동의합니다.

▶ 수리 불가능, 분실한 경우

: 동일 제품 전체 보상

▶ 수리 가능할 경우

: 수리 후 반납

년     월      일

업체명 :             대표자 :           (인)

군포시보건소 귀하